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AUTO RIZACIO N D E ACRED ITACIO N DE PAGO S DEL TESO RO DEL G OB IERNO DE LA

CIUDAD DE B UENOS A IRES EN CU ENTA B ANCARIA

Localidad, (1) (2)

SEÑO R

TESO RERO G ENERAL

DIRECCIO N G ENERAL TESO RERIA

El (los) que suscribe(n) (3)_______________ ____________________________________ ____en m i

(nuestro) carácter de (4)_____________ _____________de (5)_______________________________

DNI/C I/LE/LC _______________ _______, C UIT Nº (6)____________ __________Ingresos Brutos Nº

____________, con dom icilio legal/real/com ercial (7) en la calle_________________________ _____

Nº ______Piso_________D to./Oficina/Local Nº ______de la localidad de ______________________

Prov incia de ____________________________, autoriza (m os) a que todo pago que deba realizar la

DIRECCIO N G ENE RAL TESOR ERIA D EL G OBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENO S A IRES en

cancelación de deudas a m í (nuestro) favor por cualquier concepto de O rganism os dependientes del

G obierno de la Ciudad de Buenos Aires, sea efectuado en la cuenta bancaria que a continuación se

detalla

DAT O S DE LA CUE NT A BANC ARIA

CUEN TA COR RIENTE O CAJA DE AH ORRO (8) Nº:

TITULARIDA D

DENO M INA CIO N

BANCO DE LA CIUDA D DE B UENOS AIRES

SUCU RSAL

DO M ICILIO

La orden de transferencia de fondos a la cuenta arriba indicada, efectuada por la Dirección G eneral

Tesorería del G obierno de la Ciudad de B uenos Aires dentro de los térm inos Contractuales, extinguirá

la obligación del deudor por todo concepto, teniendo validez todos los depósitos que allí se efectúen,

hasta tanto, cualquier cam bio que se opere en la m ism a, no sea notificado fehacientem ente a esa

Dirección Tesorería G eneral.

… … … … … … … … … … … … … … … … … .. … … … … … … …… … … … … …… … … … … … … (9)

Firm a Aclaración

… … … .… … …… … … … …… … … … … …… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ……

Certificación Bancaria del cuadro de datos de la cuenta y firm a (s) del (de los) titular (es)

(1) (2) Lu gar y f ech a d e em isión, (3) A pellido y N om bre del (de los) qu e au toriza (n) el dep ós ito, (4) C arácter p or el cual firm an

(Presidente, S oc io, Prop ietario, etc.), (5) R azón s oc ial o D enom in ac ión , (6) N úmero d e C U IT . Impos itivo, (7) (8) T ach ar lo qu e

no c orresp onda, (9) F irm a (s) y Aclaración (es) d el (de los) b eneficiario (s )

AUT O RIZACIO N DE ACREDIT ACIO N DE PAGOS DEL TESO R O DEL GO BIERNO DE L A

CIUDAD DE BUENO S AIRES EN CUE NT A BANC ARIA

APELLIDO Y NOM BRE O RAZON S OCIA L:

CUIT Nº:

CUEN TA COR RIENTE O CAJA DE AH ORRO Nº:

BANCO DE LA CIUDA D DE B UENOS AIRES – SUCURSA L:

FECH A D E PRESENTACIO N “ANEXO I”: … … /… ../… …

… … … …… … … … … …… … … … …

Firm a y sello de Recepción

N° 3583 - 13/1/2011

Separata del Boletín Oficial de la Ciudad de Buenos Aires

N° 40

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